The End

Epílogo:

La mirada innovadora

Poco ha cambiado la esencia del acto médico. El paciente deposita su información y su confianza en el profesional y delega en él, en su sabiduría y en su profesionalidad, el acto de tomar decisiones sobre su salud que pueden suponer adquirir compromisos acerca de su vida y la de los que le rodean.  Ese, sigue siendo en esencia el discurrir de los acontecimientos dentro de una consulta médica.

Con los años, la sabiduría y la experiencia del profesional, así como los medios para desarrollar éstas, se han llamado prestación de servicios. La medicina ha pasado de ser un acto privado  y único entre dos personas a ir integrándose en servicios sanitarios fundamentalmente públicos y transformándose en agrupamientos de individualidades de desarrollo profesional a los que hemos llamado servicios médicos, unidades de atención primaria, ambulatorios, hospitales, etc...

Pero para los profesionales de la medicina las cosas, en esencia, no cambian mucho. Llega uno a la consulta, tiene un listado de personas a las que atender que van pasando una a una El paciente expone su problema, el médico hace unas preguntas, busca datos mediante la exploración física, formula una hipótesis, pide más pruebas para corroborar la misma o prescribe un tratamiento. Termina esa consulta. Entra el siguiente paciente (o usuario, según grado de evolución del sistema en el que está siendo atendido), y vuelve a pasar algo similar. A veces, también depende del grado de evolución del sistema, la consulta es burocrática, con poco que ver con la medicina o la clínica, pero el esquema de la acción no tiene grandes variaciones. Cambia a veces el escenario o las herramientas: consultas domiciliarias, telefónicas, etc.... Terminada la jornada el médico recoge su consulta y se va a casa.

Esto es lo micro. De lo macro no se yo mucho pero parece que la cosa va fatal. Muchos usuarios, muchos servicios prestados, mucho remedio poco eficaz, mucho gasto, poco beneficio. Se cambian los circuitos, se reinventa la asistencia, pintamos de colorines las paredes, hacemos más hospitales aunque no queremos a la gente en ellos,...y al médico le sigue esperando un listado encima de la mesa cuando llega a la consulta y y al paciente una silla en la que sentarse mientras espera que le llame aquél o aquella que le va a cambiar la vida.

Las vidas de los pacientes en las que nos metemos con un supuesto permiso, implícito en el hecho de acudir a la consulta, nos es desconocida en la mayoría de los casos. Pretendemos cambiar algo que no conocemos y en la mayoría de los casos no lo conseguimos. Creemos saber qué es lo importante en cada caso pero no siempre, o casi nunca, lo preguntamos. Preguntar, o simplemente dejar hablar, sigue siendo algo muy innovador en las consultas de medicina y enfermería. Conseguir crear un  clima relajado, en el que las personas se sientan acogidas y que facilite por tanto una interacción más sincera y una conversación rica en detalles y experiencias que será probablemente un valioso recurso para el enfoque de nuestro trabajo sigue sonando un poco transgresor.

Preguntar al paciente si se siente a gusto en nuestra consulta, si cambaría algo de nuestra atención para con él, si quiere aportar alguna idea que puede mejorar nuestro funcionamiento puede ser un buen camino para trabajar desde el "nosotros" y desde  el "nosotros" el grado de implicación es mucho mayor que desde el "tú y yo". Trabajar en equipo, pero con equipos formados por médicos, enfermeras, pacientes, familiares, y quién tenga papel relevante en cada caso.

Argumentar y negociar la pauta a seguir, aceptar negativas, escuchar razones, explicar nuestras limitaciones cuando no tenemos tiempo, sabiduría o medios para resolver problemas. Generar confianza mutua que permita trabajar estrategias de "desmedicalización" de la vida. Y perder(nos) el miedo. Ser valientes para no hacer medicina defensiva, y aprender a asumir la incertidumbre conjuntamente.

Se puede innovar sobre intangibles. Lo siento si a alguien le crujen los huesos. Asumo que sobre eso no se puede sostener un sistema sanitario y que a muchos les suena a filosofía barata. Pero mientras los que se encargan de lo macro siguen pensando como hacer un sistema más eficiente, en lo micro se puede hacer un sistema más satisfactorio. Y más útil probablemente, porque sirven únicamente las propuestas a las que la gente se suma, no las que se imponen.  A veces se trata solamente de cambiar la mirada.

Dermapixel. El libro

Rosa Taberner es una chica mallorquina que bucea y entre chapuzón y chapuzón ejerce de dermatóloga, Desde hace unos años publica en un blog, en su blog, que se llama Dermapixel. Para la mayoría de los pocos que leen este blog no hace falta presentarla. Es de sobra conocida.

Me gusta Dermapixel. En eso también voy a ser poco original. Me gusta el planteamiento de caso clínico por resolver, la constante invitación a los lectores a la participación y la discusión de los casos. Me gusta el tono cercano con que está escrito, su claridad expositiva y el modo ameno que plantea los casos. Hacer que lo extraordinario parezca sencillo no está al alcance de todo el mundo.

Hace pocos días Rosa anunció que había convertido parte del recorrido de estos años del blog en un libro. Anunció más. Anunció que el libro era de descarga gratuita, que está disponible para quien quiera. El libro es muy recomendable por su alta calidad y su planteamiento eminentemente práctico. Para los médicos de familia creo que nos es una herramienta de gran ayuda en consulta. 

Ah, una cosa más.(como decía el otro cuando presentaba lo verdaderamente importante). Solo una cosa más. Dermapixel es puro 2.0. Conocimiento compartido, estímulo para la participación, herramienta útil.....Y lo es gritándolo implícitamente, con su propio caminar y quitándose importancia. ("ahí os dejo el libro, yo me voy a ver peces :)" parece que nos dice) Si una virtud es algo que los demás ven en ti como algo extraordinario pero a ti te sale de un modo natural, tendremos que concluir que Rosa tiene la virtud de los konwmadas 

Gracias Rosa.

Intercambiando relatos

Leíamos una entrada en el blog  "Atención al paciente. De la esperanza a la confianza" acerca de la importancia de la narrativa en la comunicación entre personal sanitario y pacientes. Nos hablaba Gloria Gálvez de la Medicina Basada en la Narrativa como un nuevo paradigma  desde el que acercarnos a los problemas de salud que los pacientes nos cuentan. La importancia del relato como herramienta que utilizamos para ordenar datos, emociones, para acomodar situaciones incómodas, y como herramienta de conocimiento mutuo porque al fin y al cabo nuestro modo de narrar y relatar es personal tanto en el lenguaje verbal como en el no verbal. Nos parece muy recomendable su lectura. A nosotros nos ha generado alguna que otra reflexión.

No son buenos tiempos para la exploración clínica y la anamnesis. Sobre todo no lo son para esta última. La escasez de tiempo que podemos dedicar a cada paciente no facilita que tengamos calma a la hora de dejar expresarse a los pacientes, nos hace ser más reactivos y en ocasiones provoca que tengamos ya decidida "la ruta a seguir" antes de que haya terminado su discurso la persona que tenemos enfrente. Cada vez necesitamos menos datos para decidir qué vamos a hacer para establecer un diagnóstico. La mayor accesibilidad a las pruebas complementarias tiene como consecuencia que no necesitemos "afinar" tanto en la caracterización de síntomas. La proliferación, nefasta y peligrosa, de los "corta-pega" de textos e informes previos aprovechando las nuevas tecnologías contribuye a crear esa falsa ilusión de que lo que necesitamos son datos y no relatos.

Con el objetivo de medir, cuantificar, registrar de una manera mas cómoda, los modelos de historia clínica electrónica han priorizado desde siempre la utilización de formularios e ítems en detrimento de lo que se llama el texto libre y este es otro elemento que se puede añadir a los anteriores. Pero se sigue llamando HISTORIA clínica.

Quizás deberíamos probar algo distinto. Transformar los interrogatorios en un intercambio de relatos. Uno, el que venga de los pacientes a nosotros, que nos obligue a estar atentos a lo qué nos dice, cómo va colocando los elementos narrativos según para el o ella sean más o menos relevantes, qué nos remarca, cómo acompaña con sus gestos, su mirada, y su tono de voz. Fijarnos en su postura, en la comodidad o incomodidad que transmite, dejarle hablar, fijarnos en dónde se atasca, en que "lugares" de su discurso pasa de puntillas y en cuales se queda más rato, atentos no sólo a lo que le pasa si no también a "cómo vive" lo que le pasa.....Y el otro, por nuestra parte, cambiar las listas de tareas que cumplir por narraciones, utilizando metáforas, experiencias de otros pacientes como ejemplo para ilustrar, motivar ó consolar, incorporar elementos de su relato al nuestro para integrarlos, o como muestra de empatía. Es posible que con el tiempo, aprendamos a relatar mejor y eso tenga consecuencia una mejor comunicación entre todos.

Breves apuntes sobre "Salud 2.0 Euskadi 2014"

Echo de menos este año "Salud 2.0 Euskadi" Desconozco las razones de que no se haya celebrado pero me parece una pena. Durante los (pocos) años que se ha celebrado, ese evento ha sido para mi la oportunidad de conocer personas, iniciativas, trabajos, e investigaciones interesantes e inspiradoras. 

Algunos de  mis ideas y reflexiones sobre esto que se llama la sanidad 2.0 han tenido su origen en lo allá visto y oído. 

Bien es cierto que las ideas y reflexiones de un servidor tienen el valor que tienen y cierto es también que todo eso de la salud 2.0 es vista desde algunos sectores como algo etéreo, fugaz y volátil. Poco útil en definitiva. Y sin embargo, se mueve....

Es posible que la sanidad 2.0 muera de éxito por un lado y de vergüenza por otro. De éxito porque sutil y cotidianamente incorporamos nuevos usos y costumbres a nuestra forma de hacer las cosas de tal modo que, por ejemplo, hablar ahora sobre la utilización de un webinar para la formación y para poner en contacto a profesionales o personas suena a obviedad. De vergüenza porque en este afán de querer ser más rápidos o de querer inventar la rueda en cada minuto, quemamos etapas enterrando las que todavía están por desarrollar. De esta manera se ha profetizado sobre el ocaso de la blogosfera, no nos vale con hacer cosas que no sean "a lo grande", hacemos para que se nos vea, e incluso el mismo termino "salud 2.0" parece dicho con condescendencia y con cierto rubor en determinadas ocasiones.

Quizás sea porque soy una persona más de comerse el coco que de acción pero considero necesario que vuelva Salud 2.0 Euskadi. Veo un montón de debates inacabados, de conceptos por definir, de cultura por crear, de avances por explicar... Y cada vez que me acerco a reflexionar si hay alguna manera de articular e integrar los nuevos tiempos con los viejos métodos, e incluso me planteo si ese proceso tiene que ser dirigido o simplemente hay que "dejar que ocurra",  me faltan voces a quienes escuchar.

Echo de menos encontrarme con gente, claro que sí. Con gente conocida, y con los que se van incorporando. Echo de menos seguir pensando cómo vencer la brecha digital (sigue habiendo brecha digital?) y cómo sumar a los que quieren sumarse. Detrás de un encuentro virtual siempre hay un encuentro físico. Se le exige a lo nuevo lo que a lo viejo se le perdona. Lo más importante del 2.0 está fuera de la pantalla. Echo de menos seguir oyendo frases como esas....aunque se que es un punto de vista egoísta. 

Viva la democracia pero aquí mando yo

Mi hija está de exámenes. Y a mi hija, este año, le evalúan por competencias. Por un lado le siguen valorando los conocimientos adquiridos, pero por otro, este año lo complementan con la valoración de la aplicación de esos conocimientos a situaciones concretas y, más o menos, aproximadas a la realidad. Está bien. Suena bien. O no. Quiero decir que, suena bien pero no está tan bien como suena. Y es una pena. Tengo la sensación de que en realidad el sistema escolar quiere que mi hija demuestre la aplicación de sus conocimientos en el medio tal y como el sistema determina que tiene que aplicarlos, y no de la manera que a mi hija se le ocurra. Independientemente del resultado final. Es decir a mi hija no le dejan triunfar ni fracasar por su cuenta. Solo puede hacerlo de la manera en que el sistema le dice que tiene que hacerlo. Aunque parezca que lo hace distinto (y moderno)

Queremos pacientes empoderados, activos, co-rresponsables, informados, y todas esas cosas. Queremos pacientes competentes. Les informamos y les decimos qué es lo que tiene que hacer un paciente informado y un paciente experto o un paciente activo. No les informamos para que ellos decidan, les informamos y capacitamos para que ellos decidan lo que nosotros queremos que decidan. Nos pasa a nivel "micro" en la consulta cuando hacemos aquello de la toma de decisiones compartidas. Esta muy bien eso...hasta que el paciente decide que el quiere comprar otra moto distinta a la que nosotros le queremos vender. Saltan nuestras alarmas mentales, los resortes que activan nuestros esquemas de pensamiento tradicionales se activan, es posible que nos entre un tic nervioso en el ojo, y buscamos desesperadamente como hacerle entender a la persona que tenemos delante que tenemos que elegir conjuntamente entre A, B ó C y que D no es una opción que se contemple. 

Las organizaciones e instituciones sanitarias quiere pacientes que tomen las riendas de su enfermedad. ¿Para qué los quiere? ¿Para que hagan un consumo más razonable de los recursos del sistema? ¿O porque quiere ciudadanos emancipados y con sentido crítico que puedan cuestionar el modelo de atención sanitaria que se les ofrece?

Por cierto que algo de esto también sería extrapolable a las empresas. Queremos una empresa viva, dinámica, donde se generen sinergias entre sus trabajadores que les conduzca a implicarse en las líneas estratégicas de la organización. Contamos contigo! Contamos con vosotros!....Pero bueno, tampoco os mováis tanto, que de tanto aportar nos dais mucha guerra. Hacer, pero hacer sin pensar mucho y sin cuestionar tampoco tantas cosas. Y no hablo de "echarse al monte", hablo de iniciativas responsables, de actividades exitosas, de espacios de reflexión constructiva, etc...

En definitiva, allá dónde hay jerarquía y poder, hay miedo. Miedo a la apertura, miedo al "ruido", miedo a que la silla se mueva, miedo a sentirse cuestionado, miedo a que alguien diga que, efectivamente, "el rey está desnudo". La innovación está en la periferia. Y para que un proceso innovador sea creíble, tiene que llevar implícita la posibilidad de inmolación de lo ahora existente. De otro modo, no "haremos", sólo "haremos que parezca que hacemos"

PD La foto es la portada del tebeo "Los combates cotidianos" de Manu Larcenet

La felicidad de las cosas cotidianas #a1000manos

Hace un par de días y gracias a una entrada en el blog de @helenamatute tuve la oportunidad de ver un vídeo donde D Khaneman hablaba de la felicidad y el bienestar. Resumido brevemente, y probablemente mal, explicaba que existen "dos yo": uno, el de la experiencia, el que disfruta de lo que hacemos en el momento presente y el que encuentra satisfacción en la experiencia concreta en la que se vive. El otro es el "yo de los recuerdos" y el de las expectativas, que son como los "recuerdos futuros" La forma de recordar lo que vivimos es la que en cierta manera determina si hemos sido felices, o no, al vivir determinados momentos de nuestra vida.

Dice Khaneman muchas más cosas, pero  pensando en escribir esta entrada para la iniciativa #a1000manos que nos proponen @goroji y @rutroncal son las dos ideas que me vienen a la cabeza. En este apasionante viaje que puede ser educar y "domesticar" a nuestro cerebro en la producción de pensamientos y emociones el doble reto que se plantea es un buen estímulo para nuestro día a día.

No nos permitamos no disfrutar de tantos momentos, sobre todo los cotidianos, los que siempre están ahí, y cojamos el hábito de "parar" para ser consciente de los pequeños placeres que nos ofrece cada día. Elijamos de aquellos de nuestros recuerdos, los que nos provocan sensaciones positivas, los que nos hacen esbozar una sonrisa cuando nadie nos ve, los que nos aportan a nuestros ojos  un brillo especial, una mirada especial.

Es el entorno de una consulta médica un espacio donde el sufrimiento y el dolor se hacen presentes. Situaciones emocionalmente intensas a veces que nos roban energía y nos enturbian la mirada. En ocasiones parece difícil contrarrestar esa sensación de pesadez que según pasa la jornada notamos sobre nuestros hombros. Hay días en que uno vuelve a casa derrotado.Pero también es un espacio de pequeñas victorias y satisfacciones, muchas de ellas como queda dicho, cotidianas. Un dolor que ha pasado, una diabetes que se controla, una preocupación que desaparece ante la normalidad del resultado de una prueba diagnóstica....Somos generadores de salud y bienestar en los discursos que podemos ofrecer a los pacientes (y también a nuestro entorno laboral, por ejemplo) Practiquemos, hoy al menos, nuestra faceta de generar felicidad y de poner el acento en lo positivo Disfrutemos de la experiencia presente cada vez que generemos, en este día, satisfacción en nuestro entorno, personal y laboral. Y elijamos, y ayudemos a elegir, aquellos recuerdos y emociones positivas que nos sirvan de combustible para ir transitando por la vida.

Solo por hoy, dice un mantra conocido. Lo podemos hacer hoy con #a1000manos como excusa. Igual, como dice el famoso eslogan, quien prueba repite.

PD De la experiencia presente de escribir esta entrada, he disfrutado. De los recuerdos positivos al ver a tanta gente sumada a esta iniciativa, y del aprecio que tengo a sus promotores, nace el impulso de escribirla.